OA Dr. Simon Brunner, Augenarzt
Herausforderung Diabetische Augenerkrankung
Bei der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) ist die Aufnahme des lebenswichtigen Blutzuckers (Glucose) in die Zellen gestört, weil entweder ein dafür wesentliches Hormon, das Insulin, nicht gebildet (Typ 1-Diabetes) oder nicht wirksam werden kann (Typ-2 Diabetes). Die Folge ist ein stark überhöhter Blutzuckerwert mit – im Frühstadium – erhöhter Harnmenge, Durst- und Schwächegefühl. Die Erkrankung schädigt zunehmend große und kleine Blutgefäße und kann schließlich viele Organe betreffen, vor allem Nieren, Herz, Gehirn, Augen und periphere Nerven.
Die Netzhaut ist der lichtempfindliche Teil des Auges, mit dem der Augapfel innen ausgekleidet ist, ähnlich dem Film einer Kamera. Das Licht fällt durch Hornhaut und Linse auf die Netzhaut, von wo die Lichtwahrnehmungen über Millionen von Sinneszellen und den Sehnerven ans Gehirn weitergeleitet werden (Abb.1).
Abb.1: Normaler Augenhintergrund
Die Diabetische Erkrankung der Netzhaut (Diabetische Retinopathie =DR) beginnt mit einer Schädigung der feinsten Blutgefäße (Kapillaren) des Auges, die bald zu einer verminderten „Abdichtung“ der Netzhautgefäße mit Ausschwemmung von Blut und Blutbestandteilen und einem Ausfall von Kapillargruppen und dadurch zur Sauerstoffunterversorgung (=Ischämie) führt. Eine wichtige Rolle dabei spielen verschiedene spezielle Eiweißkörper (wie zB. VEGF), die als „Botenstoffe“ diese Gefäßveränderungen hervorrufen.
Entscheidend ist der Übergang der DR in ein proliferatives Stadium (PDR) mit Ausbildung von Gefäß- und Bindegewebswucherungen vor allem im Randgebiet von Ischämiezonen (Abb.2). Daraus resultieren, vor allem beim Typ-1-Diabetes, gravierende Folgeerkrankungen wie Glaskörper-Einblutung, Netzhautabhebung und Grüner Star. Das diabetische Makulaödem (DMÖ = Schwellung der Netzhautmitte) ist hingegen die Hauptursache einer – meist bleibenden – Sehverminderung und Verlust des Lesevermögens bei älteren Typ-2-Diabetikern.
Abb.2: Fortgeschrittene (proliferative) Diabetische Retinopathie
All diese Komplikationen sind trotz aller Fortschritte der ophthalmologischen Mikrochirurgie noch immer schwierig zu behandeln. Entscheidend ist daher immer noch eine möglichst optimale Einstellung des Blutzuckers, des Langzeit-Zuckerwertes (HbA1C), sowie weiterer wesentlicher Stoffwechselparameter (Cholesterin, Blutdruck) durch den behandelnden Internisten oder Hausarzt.
Insgesamt entwickeln etwa 25% aller DiabetespatientInnen eine DR, die Prävalenz (Gesamtzahl Erkrankter) liegt für Österreich bei etwa 60.000, jährlich erblinden hiervon 180 PatientInnen.
Operationstechniken des diabetischen Auges
Zur Behandlung von Augen mit schwerer nicht-proliferativer sowie proliferativer diabetischer Retinopathie (PDR) gilt die panretinale Photokoagulation (Laserbehandlung der Netzhaut) seit den 1970er Jahren als sicherste und effizienteste Therapie. Diese wird ambulant in meist mehreren Sitzungen in örtlicher Betäubung durchgeführt. Bei den Hochrisikofällen mit PDR kann das Risiko eines Fortschreitens damit sogar um 50% reduziert werden (Abb.3). Auch zur Behandlung eines umschriebenen diabetischen Makulaödems gilt eine spezielle (fokale) Laserkoagulation als gesicherte Therapie; eine moderate Sehverschlechterung kann hier deutlich reduziert werden. Nachteile der Behandlung umfassen manchmal Gesichtsfelddefekte, oder Störungen des Nachtsehens, wodurch auch die Fahrtauglichkeit gefährdet sein kann.
Abb3.: Laserkoagulation der Netzhaut
Für Spätfolgen einer DR, wie Glaskörpereinblutung, Netzhautablösung oder schwerem Makulaödem ist eine Pars-Plana-Vitrektomie (ppVE; mikrochirurgische Glaskörperausschneidung) erforderlich, um zumindest ein gewisses Restsehvermögen zu erhalten. Diese Operationstechnik wurde vor über 30 Jahren als Meilenstein der Ophthalmochirurgie eingeführt und konsequent weiterentwickelt. Durch die feinmechanische Herstellung miniaturisierter Kanülen kann heute der eingeblutete, visköse Glaskörper über 3 kleine Öffnungen (<0,5 mm) mittels eines hochpräzisen Saug-Spül-Schneidwerkzeugs entfernt werden (Abb.4). Durch die Entwicklung weiterer Mikroinstrumente können feine Membranen abpräpariert und mittels Diathermie Blutungen gestillt werden. Weiters wird meist auch gleichzeitig eine Operation des Grauen Stars (Kataraktoperation) sowie eine Endo-Laserbehandlung der Netzhaut durchgeführt. Schließlich wird der Glaskörperraum vorübergehend mit Tamponaden aus Luft, Gasgemischen oder physiologischer NaCl –Lösung aufgefüllt, die in der Folge durch das physiologische Kammerwasser des Auges wieder ersetzt werden.
Ein sekundäres Glaukom (grüner Star) sollte mit den entsprechenden drucksenkenden Standardmaßnahmen wirksam behandelt werden (Lokaltherapie, Operation, Lasertherapie).
Abb4: Vitrektomie (Glaskörper-Operation)
Innovationen in der Behandlung der DR
Ein vielversprechender und zugleich schonender neuer Ansatz in der chirurgischen Therapie der DR liegt in der nahezu schmerzlosen und ungefährlichen Gabe von Injektionen direkt in den Glaskörperraum des Auges (intravitreale Medikamenteneingabe). Im Rahmen aktueller Studien werden hier Suspensionen oder feste Dosen von Cortison (Triamcinolon, OZURDEX®) sowie auch verschiedene VEGF-Antikörper (Avastin, LUCENTIS®, EYLEA®) zur Behandlung des diabetischen Makulaödems oder als Zusatz bei der proliferativen DR mit Glaskörpereinblutung oder Sekundärglaukom eingesetzt. Die Injektionen können auch mit einer Laserkoagulation oder Vitrektomie kombiniert werden. Beim Diabetischen Makulaödem wurden bereits Besserungen der Sehschärfe nach Triamcinolon in 55% beobachtet (Abb.5).
Abb.5: Glaskörper-Injektion
Zusammenfassung
Die diabetische Retinopathie gilt trotz intensivierter Therapiestrategien noch immer als häufigste Erblindungsursache in der Altersgruppe der 20-60-jährigen. Eine Laserkoagulation kann bei proliferativer diabetischer Retinopathie in etwa 50% der Fälle einen massiven Sehverlust verhindern. Erhebliche Fortschritte für die Behandlung massiver diabetischer Glaskörperblutungen und Netzhautablösungen hat die vitreoretinale Chirurgie gebracht. Weitere vielversprechende neue Ansätze liegen in der Applikation intravitrealer Medikamente und der Entwicklung verbesserter chirurgischer Techniken, insbesondere bei der Behandlung des diabetischen Makulaödems. Die besten Behandlungschancen bestehen aber in allen Fällen durch Früherkennung und Frühbehandlung einer DR. Gerade Diabetiker sollten deshalb – je nach Erkrankungsstadium – mehrmals jährlich eine Kontrolle der Netzhaut beim niedergelassenen Augenarzt durchführen lassen.
Literatur beim Verfasser (Bilder-Copyright: alle: KA Rudolfstiftung Wien)